Реклама
Подагра

ПОДАГРА (др.-греч. ποδáγρα — ножной капкан от πους — нога и ăγρα — захват) гетерогенное по происхождению заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты. Этому заболевания чаще всего подвержены мелкие суставы ног (суставы стоп), реже голеностопный, коленный. Возможно поражение локтевого, лучезапястного и кистевого сустава. Подагра встречается чаще у мужчин, однако в последнее время возрастает распространённость заболевания среди женщин.

Причины возникновения

Поражение сустава при подагре
Рис.1 Поражение сустава при подагре

— Причиной способствующей возникновению подагры может быть проявление такого заболевания или состояния как: ишемическая болезнь сердца, псориаз, сахарный диабет, метаболический синдром, артериальная гипертензия, отравления свинцом, ожирение, хроническая почечная недостаточность, трансплантация органов, заболевания крови;

— Риск возникновения подагры крайне высок у лиц, имеющих привычку употребления продуктов, содержащих большое количество пуриновые основания (алкогольные и газированные напитки, жирные сорта мяса, морепродукты);

— Наследственность. Считается, если кто-то из членов семьи страдает от подагры, риск развития этой болезни у других членов семьи повышается на 20%;

— Провоцирующие факторы такие как нарушения питания, излишние физические нагрузки, факт переохлаждения или перегревания суставов (например из-за частого посещения сауны);

— Недостаточное употребление воды. Обезвоживание является одним из наиболее распространенных причин повышения уровня мочевой кислоты. В случае, если вы пьете меньше 8 стаканов воды в день, вероятность подагры возрастает;

— Прием лекарственных препаратов, которые могут повлиять на способность организма удалять лишнюю мочевую кислоту, вызывая тем самым повышение ее уровня. Это главным образом относится к никотиновой кислоте, диуретикам и антигистаминным препаратам.

Классификация

Подагра классифицируется на разные формы. В зависимости от той или иной формы наблюдаются разные клинические картины:

— Острый приступ;

— Подострая форма;

— Ревматоидная подагра;

— Псевдофлегмонозная подагра.

В зависимости от степени урикозурии выделяется 3 типа гиперурикемии и соответственно 3 типа подагры: метаболический (обменный), почечный и смешанный. При метаболическом типе (встречается у 60% больных) отмечаются высокая уратурия (выделение солей мочевой кислоты с мочой- более 3,6 ммоль/сут) и нормальный клиренс мочевой кислоты. Почечный тип (10% больных) проявляется низкими уратурией (менее 1,8 ммоль/сут) и клиренсом мочевой кислоты (3,0-3,5 мл/мин). Смешанному типу (около 30% больных) свойственны нормальная или сниженная уратурия и нормальный клиренс мочевой кислоты. У здоровых клиренс мочевой кислоты составляет 6-7 мл/мин, а суточная уратурия — 1,8-3,6 ммоль/сут (300-600 мг).

Также различают первичную (наследственная) и вторичную (как следствие других заболеваний) формы подагры.

Патогенез

В основе патогенеза подагры находится повышение уровня мочевой кислоты в крови. Но данный симптом не является синонимом заболевания, так как гиперурикемия также наблюдается при других заболеваниях (болезни крови, опухоли, заболевания почек и т. д.), чрезвычайно высоких физических перегрузках и питании жирной пищей.

В патогенезе подагры выделяют минимум три основных элемента:

— накопление мочекислых соединений в организме;

— отложение данных соединений в органах и тканях;

— развитие острых приступов воспаления в данных местах поражения, образования подагрических гранулем и подагрических «шишек» тофусов, обычно вокруг суставов.

В основе повышенного содержания мочевой кислоты в крови (основного обменного нарушения при подагре) лежит генетически детерминированный дефект ферментных систем, принимающих участие в эндогенном синтезе пуриновых оснований. Происхождение и механизм нарушений пуринового обмена и мочевой кислоты представлены на схеме. У больных подагрой усилен синтез пуринов в организме, способствующими факторами развития заболевания является повышенное поступление пуринов с пищей. Увеличивается образование мочевой кислоты. Гиперурикемия может быть также следствием недостаточной экскреции мочевой кислоты в почках. Развивается гиперурикозурия. Отложение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной оболочке суставов, коже, клетках почечных кристаллов обусловливает развитие основных клинических проявлений подагры - артрита, тофусов и подагрической нефропатии.

Процессы отложения солей мочевой кислоты в тканях определяют клинические проявления подагры. Наиболее типичным и ярким из них является острый подагрический артрит. Непосредственной причиной последнего служит внезапная кристаллизация мочевой кислоты в полости сустава, наступающая под действием провоцирующих факторов. Существенное значение в механизме развития подагры имеет функция почек. При гиперурикемии выработка мочевой кислоты в дистальных извитых канальцах нефрона возрастает, однако этот механизм не в состоянии удалить из организма избыточное ее количество. Механизмы же регуляции выработки мочевой кислоты в почках пока не установлены.

Симптомы

Острое воспаление суставов - наиболее яркий симптом подагры. Как правило воспаляется один сустав, наиболее часто - суставы нижних конечностей, особенно голеностопный и сустав стопы. Воспаление появляется внезапно и сопровождается быстро нарастающей болью, припухлостью сустава и окружающих его тканей, нередко появляется покраснение кожи над суставом, может повысится температура тела до 38 градусов.

Острый артрит при подагре обычно проходит (даже без лечения) за несколько дней, а при значительной выраженности — за несколько недель. Повторная атака подагры развивается у большинства больных через 6-24 месяца после первой, но у ряда больных этот промежуток времени значительно больше (иногда достигает 10-20 лет). Со временем частота острых приступов подагры при отсутствии лечения нарастает. Подагрические тофусы — безболезненные узелковые образования размером от нескольких миллиметров до 1-2 см, расположенные преимущественно под кожей около локтевых суставов, хряще ушных раковин, ахилловых сухожилий.

Тофусы безболезненны, хотя постепенно может возникать воспаление в расположенных рядом околосуставных сумках (бурсит) или сухожилиях (тендовагинит), что обусловливает появление болей. Иногда тофусы вскрываются наружу, при этом выделяется содержимое белого цвета, по консистенции напоминающее творог. Тофусы могут располагаться и во внутренних органах (например, клапанах сердца).

Постепенно появляется тугоподвижность суставов, что затрудняет передвижения пациентов. Велик риск возникновения переломов. Каждое новое обострение подагрического артрита значительно ухудшает течение заболевания, способствует быстрому развитию осложнений.

В основном мочевая кислота выделяется почками, отложение солей мочевой кислоты в почечных лоханках ведет к развитию мочекаменной болезни. Отхождения конкрементов (камней) проявляется интенсивными болями в поясничной области – почечной коликой.

Диагностика

Диагностика подагры
Рис.2 Диагностика подагры

Диагноз подагры устанавливают на основании следующих критериев:

— содержание мочевой кислоты в крови выше 416,4 мкмоль/л у мужчин и выше 356,9 мкмоль/л у женщин;

— наличие или подозрение на тофусы;

— обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или тканях;

— острый преходящий артрит, моноартрит;

— покраснение суставов;

— боль и воспаление плюснефалангового сустава I пальца;

— асимметричное воспаление суставов;

— одностороннее поражение тарзальных (предплюсневых) суставов;

— исследования уровня мочевой кислоты в крови, необходимо определить суточное выделение ее с мочой;

— исследовать состояние почек (общий анализ мочи, уровень креатинина и мочевины в крови, проба Реберга;

— ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей), выявление рентгеннегативных конкременто;

Достоверные рентгенологические признаки подагры появляются, как правило, не ранее чем через 5 лет от начала заболевания, поэтому данный метод непригоден для ранней диагностики подагры.

Важное значение в диагностике придается исследованию синовиальной жидкости. При подагре ее цвет прозрачный, вязкость не изменена или снижена, число лейкоцитов и гранулоцитов составляет 20-75%. Микроскопически в поляризованном свете обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты.

Большие трудности представляет диагностика подагры в ранний период, когда отсутствуют тофусы и рентгенологические признаки. В дебюте болезни примерно у трети больных острый подагрический артрит протекает атипично.

Дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным артритом, остеоартрозом, ревматизмом, пирофосфатной артропатией, инфекционными артритами, панарицием, рожистым воспалением.

Клиническая картина

Выделяют три стадии естественно прогрессирующего течения подагры: острый подагрический артрит, межприступная подагра и хроническая тофусная подагра. Наиболее типичным клиническим признаком подагры являются периодически возникающие приступы острого подагрического артрита. Интермиттирующая (волнообразная) подагра характеризуется чередованием острых приступов с бессимптомными межприступными промежутками.

У большинства больных клинически определяемое начало болезни совпадает с первым острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно в любое время, но чаще ночью, у многих - ближе к утру. Больной ложится спать как будто здоровым, а ночью просыпается от сильнейшей жгучей, давящей, пульсирующей или рвущей боли в одном или нескольких суставах. В начале болезни чаще поражаются суставы ног, в основном типична асимметричность поражений. С убывающей частотой в подагрический процесс вовлекаются суставы стоп, голеностопные, коленные, пальцев рук, локтевые и др. У 60-75% больных первые проявления подагры возникают в первом плюснефаланговом суставе большого пальца. Реже болезнь начинается по типу полиартрита.

Возможно набухание местных вен. Больной ощущает легкий озноб, может быть повышение температуры тела, даже до высоких цифр. Болевой синдром настолько интенсивен, что подчас не снимается наркотиками. Боль усиливается даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава. Наступает полное болевое ограничение подвижности в пораженном суставе. Припухание может постепенно распространяться на окружающие периартикулярные (околосуставные) ткани, свод стопы или тыл кисти. Внешне картина острого подагрического артрита сходна с таковой при флегмоне или гнойном воспалении сустава. К утру интенсивность боли заметно ослабевает, а иногда больной в состоянии даже выйти на работу. Однако в ночное время боль опять усиливается. Интенсивный болевой синдром может сопровождаться раздражительностью, душевными страданиями.

Продолжительность первых приступов подагры составляет обычно 3-4 суток. Затем острые ночные боли заметно стихают, покраснение пораженного сустава сменяется багрово-синюшной окраской ("цвет пиона"), удерживаются остаточные явления отека, умеренные боли в суставах при движении, но они постепенно ослабевают. Через 1-2 недели движения в пораженном суставе восстанавливаются.

Во время приступа подагры изменяются лабораторные показатели. Выявляется умеренное увеличение числа лейкоцитов, иногда до значительных цифр увеличивается СОЭ, повышается уровень острофазовых показателей.

В дальнейшем острые приступы подагры периодически повторяются. У одних больных в первые годы болезни рецидивы артрита отмечаются спустя 1-2 года, у других - через 5-6 месяцев или чаще. С годами частота приступов нарастает, они становятся более продолжительными, но менее острыми. Межприступные промежутки соответственно укорачиваются. При каждом повторном приступе в патологический процесс, как правило, вовлекаются все новые суставы.

Провоцировать острый приступ подагры может употребление большого количества продуктов, содержащих в высоких концентрациях пуриновые основания, алкоголя, нервно-психическое перенапряжение, вирусные инфекции, переохлаждение, травмы, ушибы, резкие изменения атмосферного давления, прием лекарственных средств, способствующих развитию гиперурикемии (витамин В12, препараты печени, мочегонные, кортикостероидные гормоны, сульфаниламиды, соли золота и др.).

Хроническая подагра характеризуется появлением тофусов или хронического подагрического артрита либо того и другого вместе. Тофусы (тканевые скопления уратов), как правило, возникают через 5-10 лет от начала первых суставных проявлений. Они локализуются на внутренней поверхности ушных раковин, в области локтевых суставов, суставов стоп и кистей, реже в области коленных суставов, ахиллова сухожилия и других местах.

Подагрические узелки в ушных раковинах образуются в большинстве случаев незаметно и неожиданно для больного, в области суставов - чаще после острого подагрического воспаления. Размеры тофусов — от 1-2 мм до 10-15 см в диаметре.

Хронический подагрический артрит развивается в суставах, где ранее отмечалось несколько острых подагрических приступов, проходивших без остаточных явлений. Появляются умеренная стойкая дефигурация пораженных суставов, чувство скованности, боли при движении. Функция же таких суставов даже при отчетливой деформации остается удовлетворительной. С течением времени в пораженных суставах возникают явления вторичного артроза.

Из внесуставных проявлений подагры наиболее часто встречается поражение почек (у 50-75% больных). Риск поражения почек у больного подагрой пропорционален степени гиперурикемии и длительности болезни. Изменения в мочевыделительной системе появляются при снижении рН мочи ниже 5,4, когда резко падает растворимость солей мочевой кислоты. Причина высокой кислотности мочи при подагре окончательно не установлена. Обобщающим для всех видов подагрического поражения почек служит термин "уратная нефропатия". Наиболее часто встречается почечнокаменная болезнь (уролитиаз) с периодическими приступами почечной колики.

На фоне уролитиаза может развиваться вторичный пиелонефрит, который проявляется обычными симптомами: повышением температуры, дизурией, лейкоцитурией и бактериурией. Повышение фильтрации и выработки уратов при подагре приводит к их отложению в мозговом слое почек, реже - в корковом.

Недавно описан также иммунный гломерулонефрит, протекающий как хронический скрытый нефрит, этиологически связанный с нарушениями пуринового обмена. Механизм развития этой формы уратной нефропатии нуждается в уточнении.

Из других внесуставных проявлений подагры часто наблюдается поражение сухожилий, проявляющееся сильными болями, реже - отеком и покраснением в их зоне. В процесс в основном вовлекаются сухожилия, расположенные вблизи пораженных суставов. Подагре часто сопутствуют ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Гиперурикемия - один из важных факторов риска ишемической болезни сердца.

Примерно половина больных подагрой страдает ожирением. Случаи подагры у женщин встречаются в основном в период менопаузы. У таких больных выявляются низкий тембр голоса, более грубые черты лица, гипертрихоз (повышенное оволосение), у них хорошо развита скелетная мускулатура ("мужеподобные" женщины). Течение подагры у женщин чаще мягкое и доброкачественное, без типичных острых приступов. Диагностика подагры в подобных случаях затруднена из-за отсутствия выраженных экс-судативных явлений в пораженных суставах.

Более доброкачественно протекает и вторичная подагра. Приступы подагрического артрита, как правило, совпадают с обострением основного заболевания. Вторичная подагра может возникать на фоне лечения цитостатиками гематологических заболеваний (эритремия, лейкозы, гемолитическая анемия, лучевой и цитостатической терапии злокачественных опухолей ("синдром распада опухоли"), врожденных пороков сердца синего типа, заболеваний почек с нарушением их функции, микседемы, на фоне длительного приема ряда медикаментозных средств, свинцовой интоксикации. При рентгенологическом исследовании больных хроническим подагрическим артритом можно одновременно наблюдать симптомы деструкции, дегенерации и регенерации. На фоне умеренного остеопороза в эпифизах могут выявляться вакуолеобразные дефекты костной ткани с ободком склероза - симптом "пробойника". Типичен симптом "вздутия костного края" над порозными или кистевидно измененными участками кости. Иногда обнаруживается утолщение и расширение мягких тканей, что обусловлено отложением в них уратов.

В редких и далеко зашедших случаях возможно полное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами. При длительном течении болезни появляются рентгенологические признаки вторичного артроза.

Профилактика

Чтобы предотвратить появление подагры нужно поменять свой образ жизни:

— ограничить прием белковой пищи, это приведет к улучшению обмена веществ. Небольшое количество белковосодержащих продуктов в рационе допускается, но оно не должно превышать 110-170 граммов в сутки. Белки можно получать из продуктов с низким содержанием жира, таких как тофу или яйца. В рационе должно быть больше фруктов, овощей, цельных злаков и обезжиренных молочных продуктов;

— нормализовать массу тела, это снизит нагрузку на суставы ног. Снижение веса должно проходить постепенно, т.к. быстрая потеря массы тела может вызвать увеличение в крови мочевой кислоты и спровоцировать подагрический криз;

— употреблять большое количество жидкости. Американские врачи рекомендуют употреблять не менее 2-4 литров жидкости в день. Причем половина этой жидкости должна быть чистой водой. Нужно ограничить сладкие напитки, такие как лимонады, сиропы и др.;

— ограничить себя в употреблении алкогольных напитков и курении. Если, конечно, человек не в состоянии отказаться от выпивки, можно поговорить с лечащим врачом о «максимуме» спиртного, который можно данному больному. Нужно помнить, что алкоголь не только ухудшает течение подагры, но и повышает риск ее возникновения, особенно у мужчин.

— ограничить себя в приеме кофе и чая;

— вести активный образ жизни и стараться больше пребывать на свежем воздухе.

Большое значение имеет психологический статус пациента. Как правило, люди, склонные к подагре имеют веселый, дружелюбный и общительный склад характера, высокую сексуальную активность, трудолюбие вплоть до трудоголизма. Приступ подагры укладывает человека в постель, и он страдает не только от боли, но и от вынужденного бездействия, любыми средствами стремясь как можно быстрее восстановить свою работоспособность. У него нет времени на изменение образа жизни в сторону здорового питания и исключения вредных привычек. Поэтому при подагре используются психологические методы воздействия не только как профилактика, но и как лечение. На первый план выходит мотивация пациента к здоровому образу жизни.

Первичная профилактика подагры может проводиться у лиц со стойкой гиперурикемией. Им рекомендуют соблюдение диеты и систематическую физическую нагрузку.

У больных подагрой профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение новых суставных атак. Необходимо соблюдение диетических рекомендаций, исключение голодания, применения диуретиков, постоянный прием поддерживающих доз (100-200 мг) аллопуринола. Для сохранения функции почек больным уратной нефропатией показан длительный прием препаратов, способствующих растворению солей мочевой кислоты (уралит и др.).