Реклама
Псориатический артрит

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ — хроническое прогрессирующее воспаление суставов, происходящие в течение псориаза. Распространенность артрита среди больных псориазом колеблется от 13,5 до 47%. Подвержены этому заболеванию как мужчины так и женщины в возрасте от 20 до 50 лет, встречаются случаи возникновения псориатического артрита и у детей.

Причины возникновения

— Псориаз как и большинство кожных заболеваний возникают из-за проблем с нервной системой. Толчком к началу проявления псориаза как правило становится острое хроническое неравное перенапряжение;

— травмирование сустава;

— прием препаратов которые могут вызвать артропатии, к ним относятся жаропонижающие и болеутоляющие препараты из группы НПВС, в частности, ибупрофен, напроксен диклофинак;

— прием препаратов используемых при гипертонической болезни: вазокордин, эгилок, атенолол и др.

— курение и употребление алкоголя;

— инфекция, когда псориатической артрит развивается после перенесенного воспалительного заболевания, обычно вирусной природы;

— гормональные и биологические процессы в организме также могут оказывать влияние на проявление данной болезни;

— наследственность, шанс заболеть этим заболеванием возрастает на 10-25% у детей чьи родители болели псориатическим артритом;

— псориатический артрит обостряются при наличии иммунодефицита, возникшего вследствие заражения ВИЧ-инфекцией (СПИД).

Классификация

В зависимости от фазы и степени активности:

— минимальная;

— умеренная;

— максимальная.

В зависимости от характера и стадии псориаза:

1. Характер

— вульгарный: очаговый, распространенный;

— экссудативный;

— атипичный:

• пустулезный;

• эритродермический;

• рупиоидный (с особенно выраженным гиперкератозом)

2. Стадия

— прогрессирующая;

— стационарная;

— регрессирующая;

3. Псориаз ногтей

В зависимости от рентгенологической характеристики:

1. Периферические и корневые суставы

— Околосуставной остеопороз;

— То же + сужение суставной щели, кистевидные просветления костной ткани II Б. То же + единичные поверхностные узуры;

— То же + множественные узуры;

— То же + костные анкилозы;

2. Крестцово-подвздошные суставы

— Нечеткость суставной щели, слабо выраженный остеопороз;

— Сужение или расширение суставной щели, субхондральный остеосклероз;

— То же + частичное анкилозирование;

— То же + полное анкилозирование;

3. Анкилозирующий спондилоартрит с:

— синдесмофитами или параспинальными оссификатами;

— анкилозами межпозвоночных суставов.

В зависимости от функциональной способности суставов

— сохранена профессиональная способность;

— профессиональная способность утрачена;

— утрачена способность к самообслуживанию.

Различают также пять форм данного заболевания:

— Артрит межфаланговых суставов кисти и стопы;

— Ассиметрический артрит вовлекает в процесс воспаления суставы конечностей;

— Симметрический полиартрит, напоминающий ревматоидный артрит;

— Мутилирующий артрит разрушает костную ткань. Эта форма встречается редко;

— Псориатический спондилит поражает суставы позвонков;

Патогенез

Поражение локтевого сустава псориазом
Рис.1 Поражение локтевого сустава псориазом

Стимулом к возникновению патологического процесса следствием которого становится развитие псориатического артрита, следует назвать инфекции, травмы, нервнопсихические стрессы. К числу инфекционных заболеваний, которые могут провоцировать развитие или обострение псориаза, относят стрептококковые ангину, скарлатину (преимущественно у детей) и разнообразные вирусные инфекции (ветряная оспа, грипп, вирусный гепатит, опоясывающий лишай). В то же время нельзя назвать конкретного возбудителя, который можно рассматривать как наиболее частый стимул развития дерматоза. Что касается развития артрита при псориазе, то нельзя исключить роль травмы. Наблюдается появление артрита после ушиба сустава. Своеобразен синдром Кебнера - возникновение элементов псориаза на местах рубцов в результате хирургических вмешательств, ушибов, трения одежды.

Значительное число больных связывают начало кожного заболевания с острым нервнопсихическим перенапряжением или длительными отрицательными эмоциями. У больных псориазом нередко обнаруживаются нарушения терморегуляции, потоотделения, кожной чувствительности, раздражительность, функциональные сосудистые расстройства. У них находят также различные нарушения обмена - белкового, углеводного, липидного, мочекислого и др.

В патогенезе псориатического артрита придают значение аутоиммунным нарушениям, которые выражены при тяжелом течении самого дерматоза (эритродермия) и псориатического артрита с висцеритами (злокачественный вариант). Об аутоиммунных нарушениях свидетельствуют прежде всего выявляемая у таких больных гипергаммаглобулинемия, а также колебания в содержании иммуноглобулинов классов А, G, M, антитела к антигенам кожи, высокий уровень стрептококковых антител, изменения реакции бластной трансформации лимфоцитов больных на ФГА.

Высказывается мнение о том, что псориаз - это системное заболевание, которое в зависимости от степени выраженности патологического процесса может проявляться либо кожными, либо кожносуставными и висцеральными симптомами. Гистохимические исследования, осуществляемые посмертно у лиц, страдавших при жизни псориазом, выявляют изменения соединительной ткани (и прежде всего коллагеновых волокон) во многих внутренних органах - развитие склеротических процессов, которые при жизни больных клинически не проявлялись. Особенно ярко выражены системные нарушения при злокачественном течении псориатического артрита. Наличие одновременно у таких больных значительных аутоиммунных нарушений сближает злокачественный вариант заболевания с системными болезнями соединительной ткани.

Для псориатического артрита характерно развитие хронического синовита, напоминающего ревматоидный. Его отличительными признаками являются относительно слабая выраженность пролиферативных клеточных реакций и преобладание фиброзных изменений. Особенностями псориатического синовита являются локализация патологических изменений в поверхностных отделах синовиальной мембраны, десквамация синовиоцитов, большие фибриноидные наложения с интенсивным пропитыванием их нейтрофильными лейкоцитами, слабая выраженность лимфоидных и плазмоклеточных инфильтратов. Патологический процесс затрагивает и эпифизарные отделы костей, суставного хряща, где могут возникать эрозивные изменения. В наиболее тяжелых случаях наблюдается остеолизис, распространяющийся до метаэпифизарной зоны и далее по длиннику кости, поэтому некоторые исследователи включают псориатической артрит в число нейрогенных остеоартропатий. Одновременно идут репаративные процессы, проявляющиеся развитием периоститов, составляющих пораженный сустав костей, формированием грубых остеофитов, кальцификацией связочного аппарата сустава. Исходом артрита могут быть не только подвывихи и контрактуры, но и анкилозы суставов.

Симптомы

Псориатический артрит коленного сустава
Рис.2 Псориатический артрит коленного сустава

У большей части пациентов (70%) суставный синдром развивается вслед за кожными проявлениями псориаза; в других случаях (около 20%) предшествует поражению кожи; в остальных 10% – появление кожных и суставных симптомов совпадает по времени.

Псориатический артрит может развиваться постепенно с общей слабости, артралгии, миалгии либо внезапно – с острого артрита с резкими болями и отечностью суставов. В начальном периоде отмечается заинтересованность межфаланговых суставов пальцев рук, плюсне- и пястно-фаланговых, коленных, плечевых суставов.

Суставные боли при псориатическом артрите сильнее в покое и по ночам; характерная утренняя скованность и боль уменьшаются в течение дня и при движении.

Олигоартрит с асимметричным вовлечением суставов составляет наиболее частую клиническую форму псориатического артрита. Отличается поражением не более 4-х суставов стоп и кистей, «сосископодобном» опуханием пальцев, развитием тендовагинита сгибателей, багрово-синюшной окраской кожи над суставами.

Артрит, поражающий дистальные межфаланговые суставы, характеризуется наиболее типичной клиникой псориатического артрита.

Ревматоидоподобный симметричный артрит захватывает от 5 и более суставов (межфаланговых, пястно-фаланговых); приводит к беспорядочной деформации суставов и разнонаправленности длинных осей пальцев.

Мутилирующая форма псориатического артрита вызывает подвывихи, необратимую деформацию и укорочение пальцев стоп и кистей за счет остеолиза мелких костей. Данный вариант течения псориатического артрита нередко встречается у пациентов с тяжелой кожной симптоматикой и сочетается со спондилоартритом.

Спондилит – форма псориатического артрита, поражающая различные отделы позвоночника. Клинические проявления такого вида псориатического артрита очень схожи с болезнью Бехтерева, которая сопровождается воспалительными болями поясничного отдела позвоночника с последовательным переходом на шейный и грудной отделы, а также позвоночно-рёберные суставы. Псориатический спондилит может наблюдаться изолированно или в сочетании с поражением суставов конечностей.

Различные варианты течения псориатического артрита могут сопровождаться мышечными и фасциальными болями, поражением акромиально-ключичных и грудинно-ключичных, сочленений, ахиллобурситом, поражением глаз (иридоциклитом, конъюнктивитом), реже - амилоидозом почек.

Злокачественное развитие псориатического артрита включает тяжелые поражения кожи и позвоночника; сильное истощение больного; генерализованный полиартрит, сопровождающийся выраженной болью и появлением фиброзных анкилозов; лихорадку по гектическому типу; кахексию; вовлечение висцеральных органов, глаз, нервной системы.

Диагностика

Поскольку симптомы псориатического артрита могут напоминать другие виды артрита (подагру, реактивный артрит и ревматоидный артрит), проводится дополнительное обследование:

— Рентгенологическое исследование, позволяющее обнаружить изменения в костях и суставах. На рентгенографии суставов при псориатическом артрите выявляются эрозирование суставной поверхности заинтересованной кости, уменьшение ширины суставной щели; признаки остеопороза, остеолиза с разноосевым смещением костей пальцев, анкилоза суставов, паравертебральной кальцификации. При необходимости проводится артроскопия и диагностическая пункция сустава.

— Анализ крови. При выраженных экссудативных явлениях в суставах СОЭ обычно увеличена до 30 мм/ч и более; в ряде случаев обнаруживаются умеренный лейкоцитоз и нормохромная анемия, которые особенно значительны при злокачественном течении болезни. В венозной крови – увеличение уровня сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, γ- и α2-глобулинов. Для псориатического артрита характерен отрицательный результат исследования крови на РФ, обнаружение иммуноглобулинов в синовиальных оболочках и коже, нарастание в крови уровней IgA и IgG, определение ЦИК.

— Анализ суставной жидкости, благодаря которому врач сможет вычеркнуть из списка подозреваемые виды артрита, чьи симптомы схожи с симптомами псориатического артрита. При исследовании синовиального выпота обнаруживается повышенный цитоз (до (15-20) 10 мл) и нейтрофилез, рыхлость муцинового сгустка, распадающийся, низкая вязкость суставной жидкости. Однако при моно и олигоартикулярном поражении и невысокой общей активности процесса синовиальная жидкость по своему характеру может приближаться к «слабовоспалительной».

— Для выявления воспалений суставов и других тканей организма применяется магнитно-резонансная томография (МРТИ).

Для диагностики определенного псориатического артрита необходимы по крайней мере три из указанных ниже критериев, одним из которых должен быть обязательно 5й; 6й или 8й. При наличии РФ необходимо иметь еще два дополнительных критерия, т. е. всего не менее пяти критериев. Значимость каждого критерия возрастает, если удалось исключить такие заболевания, как болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, остеоартроз пальцев рук (узлы Гебердена).

1. поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев;

2. вовлечение в процесс плюснефалангового, проксимального и дистального межфаланговых суставов одного и того же пальца;

3. раннее поражение суставов пальцев стоп;

4. талалгия;

5. наличие псориатических фокусов (на коже и ногтях), подтвержденных дерматологом;

6. доказанные случаи псориаза у близких родственников;

7. отрицательные реакции на РФ;

8. рентгенологические признаки поражения суставов пальцев кистей и стоп - типичный остеолитический процесс в сочетании с костными разрастаниями; отсутствие эпифизарного остеопороза;

9. поражение илеосакральных сочленений, выявленное при клиническом и рентгенологическом исследовании;

10. рентгенологические признаки поражения позвоночника - типичная паравертебральная оссификация.

Клиническая картина

Псориатический артрит стопы
Рис.3 Псориатический артрит стопы

В большинстве случаев (67-70%) псориатический артрит начинается уже на фоне существующего кожного псориаза, у 10% больных суставной и кожный синдромы возникают одновременно, а у остальной части пациентов (около 20%) поражение суставов опережает возникновение поражения кожи на несколько недель, месяцев, лет и даже десятков лет. Очень редко (обычно у детей, имеющих семейный анамнез псориаза) артрит предшествует развитию псориаза.

Начало заболевания может протекать остро, подостро или постепенно. Нередко продромальный период проявляется в виде слабости, недомогания, повышенной утомляемости, нарушения сна, артралгий, миалгий, иногда лихорадки и потери массы тела.

Обычно суставной синдром развивается остро, реже подостро в виде стойкой артралгии, с присоединением у каждого второго больного ярко выраженных признаков воспаления. Острое начало клинически напоминает септический артрит или острый приступ подагры. Боли носят интенсивный характер в течение всего дня, сопровождаются скованностью, которая по характеру не отличается от скованности, наблюдающейся при ревматоидном артрите. В редких случаях боли в суставах и скованность приводят к обездвиживанию больного. Эти явления сопровождаются субфебрильной температурой тела, лабораторными признаками активности воспалительного процесса (ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.).

У 1/3 больных суставной синдром нарастает медленно, с преобладанием пролиферативных изменений. Длительное время движения в суставах могут быть ограничены незначительно. Возможно возникновение самопроизвольной ремиссии заболевания, когда суставной синдром исчезает на несколько месяцев или лет. Но чаще всего псориатический артрит носит прогрессирующий характер.

К типичным клиническим особенностям псориатического артрита относят:

— асимметричное поражение суставов;

— вовлечение в процесс дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, сопровождающееся изменением их формы и сочетающееся с припухлостью околосуставных мягких тканей и синюшно-багровой окраской кожи над ними, что создает картину «симптома редиски»

— артрит первых пальцев кистей и стоп;

— «осевой» характер поражения суставов кистей и стоп - одновременное поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфаланговых суставов одного и того же пальца, сопровождающееся воспалением сухожильных влагалищ сгибателей пальцев, обусловливающим припухлость околосуставных мягких тканей и своеобразную синюшно-багровую окраску кожи в области пораженных суставов, с развитием так называемого «симптома сосиски»;

— ахиллобурсит, подпяточный бурсит, вызывающие боль в области пяток (талалгии);

— энтезопатии (боль в области прикрепления связок и сухожилий);

— поражение малоподвижных суставов (грудиноключичных, акромиально-ключичных);

— остеолиз суставов кистей и стоп с развитием мутилирующего (обезображивающего ) артрита;

— рентгенологические признаки асимметричного сакроилеита и спондилита.

В соответствии с классификацией при псориатическом артрите выделяют пять клинико-анатомических вариантов суставного синдрома:

Дистальный вариант псориатического артрита подразумевает преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов, которое изолированно встречается редко (5 %). Чаще дистальный артрит сочетается с поражением других суставов. Вовлечение в воспалительный процесс дистальных межфаланговых суставов является классическим признаком псориатического артрита, эти суставы часто поражаются в дебюте болезни и в сочетании с псориатическим поражением ногтей.

Моноолигоартритический вариант псориатического артрита характеризуется воспалительным процессом в 1-3 суставах не столько в начале развития заболевания, сколько в отдаленном периоде болезни. Для этого варианта свойственно поражение крупных суставов (коленных, плечевых, локтевых). Однако возможно вовлечение в воспалительный процесс любого сустава, включая височно-нижнечелюстной, грудиноключичные сочленения и др. Этот вариант псориатического артрита встречается чаще других (70-75 %) и отличается благоприятным течением.

Полиартритический вариант псориатического артрита соответствует «ревматоидоподобной» форме псориатического артрита, для которой характерен симметричный полиартрит с поражением пястно-фаланговых, плюснефаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей и стоп, лучезапястных суставов с частым их анкилозированием. Симметричность поражения обычно не бывает полной. Такой вариант псориатического артрита встречается редко (5 %), но достаточно часто сочетается с наличием ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови пациентов, что создает большие трудности при постановке диагноза.

Остеолитический вариант псориатического артрита отличается наличием выраженного внутрисуставного остеолиза, обусловливающего развитие мутилирующего артрита. Остеолиз затрагивает чаще всего мелкие суставы кистей и стоп, включая суставы пястья (плюсны), запястно-пястные и лучезапястные. Остеолизису подвергаются эпифизы костей, составляющих сустав, происходит истинная костная дистрофия, захватывающая диафизы костей фаланг, пястных и плюсневых костей, а иногда - полный остеолиз костей запястья с истончением диафизов костей предплечья. Клинически мутилирующий псориатический артрит отличается укорочением и искривлением пальцев, подвывихами и анкилозами суставов, асимметричностью и хаотичностью таких изменений (на одной и той же руке могут быть одновременно сгибательные и разгибательные контрактуры пальцев, смещение их осей в различные стороны).

Спондилоартритический вариант псориатического артрита устанавливается в том случае, когда развивается или изолированное поражение крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, или анкилозирующий спондилит с нарушением функции позвоночника при незначительных изменениях в периферических суставах. В отличие от спондилоартрита, развивающегося при болезни Бехтерева, для псориатического спондилита характерно отсутствие строгой последовательности вовлечения в воспалительный процесс различных отделов позвоночника (снизу вверх от пояснично-крестцового к грудному, затем к шейному отделу). При псориатическом спондилите изменения могут начаться с любого отдела (например, может быть поражен грудной отдел позвоночника при отсутствии изменений в его поясничном отделе). К особенностям псориатического спондилита также относится его асимметричность и грубость синдесмофитов, выявляемых рентгенологически. Рентгенологические признаки спондилита и сакроилеита при псориатическом артрите определяются довольно часто (в 57 % случаев), но клинические симптомы со стороны этих суставов (боль, нарушение осанки) встречаются редко (лишь в 5 % случаев), что также отличает псориатический спондилит от идиопатического анкилозирующего спондилоартрита. Но иногда изменения позвоночника при псориатическом артрите могут быть идентичны таковым при болезни Бехтерева. Среди всех больных псориатическим артритом именно в группе пациентов с вовлечением в процесс осевого скелета характерно наличие в сыворотке крови антигена гистосовместимости HLA-B27.

Несмотря на выделение отдельных клинико-анатомических вариантов суставного синдрома при псориатическом артрите на практике чаще всего наблюдается сочетание отдельных симптомов, присущих тому или иному варианту. Поэтому определение варианта суставного синдрома у каждого конкретного больного проводится на основании ведущего признака в разнообразной картине псориатического артрита.

Профилактика

Ввиду неизученности этиологии псориатического артрита предупредить заболевание невозможно, по этой причине первичные меры профилактики не разработаны.

К мерам вторичной профилактики относятся систематическая противорецидивная терапия и врачебный контроль с целью сохранения функциональности суставов. Для этого необходимо:

— постоянно принимать назначенные врачом лекарственные препараты;

— выполнять гимнастику для суставов, которую назначает врач. Умеренные, регулярные упражнения могут снять скованность и боль в суставах, вызванную псориатическим артритом.

— не допускать переутомление суставов, для этого необходимо, чередовать нагрузки и отдых, соблюдать умеренность при выполнение каких-либо действий избегайте чрезмерной нагрузки на суставы, при необходимости пользоваться вспомогательными приспособлениями (трость, удлинители, опоры).

— тепловые и холодные процедуры при псориатическом артрите. Влажные ледяные и горячие компрессы прикладывают к пораженным суставам для ослабления боли и опухания. Влажное, горячее полотенце, компресс, теплая ванна или душ помогут расслабить мышцы и устранить болезненные ощущения в суставах. Холодные процедуры с использованием пакетов со льдом или мороженых овощей, завернутых в полотенце, помогут уменьшить опухлость и смягчить боль, вызывая онемение пораженных областей.

— стараться держаться свое психологическое состояние в покое, стараться избегать лишних стрессов и депрессивных припадков.